护理中断事件可定义为，在规定的时间角色和环境中，护理人员在提供合乎伦理规范的护理服务过程中，所遇到的突然发生、打断或延缓当前事务、分散接收者注意力的外来行为。

有国内学者针对335起护理不良事件分析发现，大部分临床护理不良事件的发生是由护理中断事件所致。从医嘱处理、药物配置与给药执行三方面对用药护理中断事件进行分析得出，护理中断事件的主要来源是环境，其次为家属、医生、同事、患者等，发生频率为7.8次/h。如此高的发生频率背后隐藏的是用药错误与患者安全的缺失。

消化内科护理团队在临床工作中也经常遇到类似的烦恼，治疗护士在发药的时候，会经常遇到患者咨询，配药的同时会有其他当班护士关于患者有无增减药物的询问，这样就会分散治疗护士的注意力，容易发生护理中断事件，导致用药错误或其它护理不良事件的发生。

为了保证医疗安全，消化内科护理团队思索如何应对此类护理中断事件。最有效的应对措施，就是进行标准化警示管理，针对护理中断事件主要来源为患者的情况，当护士执行高风险操作时，常规佩戴红色警示牌，提醒患者、陪人、同事等不要中断或侵扰到该护士的操作。护理团队集思广益，设计一款红色马甲，背后印上“为了患者安全，配发药物，请勿打扰”字样。

正在核对、加药或发药的护理人员穿上这款专属小马甲，可以提醒病人家属或其他医务人员请勿打扰，也提醒自己专注用药核对，很大程度上保证了护理人员给药核对环节中的专注，有效避免给药核对失误，减少护理中断事件发生。

                                                                                  治疗护士在配药

                                                                                   治疗护士在发药